1型糖尿病患者の半数が低血糖症の治療費を心配
2023年8月8日インスピレーショナル・ストーリー 共感と愛の旅：1型糖尿病の認知度を高めるプロジェクト・スーリャの創設者を知る
2023年8月10日要旨
成人において1型糖尿病はしばしば2型糖尿病と誤診され、不適切な治療と不良な疾患管理を招いています。本報告では、当初2型糖尿病と誤診されたまま14年間および4年間経過し、糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）などの合併症を引き起こした2例を紹介します。再評価の結果、抗体検査により成人発症の1型糖尿病が確認されました。治療は、持続グルコースモニタリング（CGM）を使用した基礎-ボーラスインスリンレジメンに調整されました。正しい診断とCGMの導入により、糖尿病管理は著しく改善しました。この症例報告は、成人の糖尿病患者において、1型と2型の鑑別を考慮した診断の重要性を強調しています。
はじめに
最近の疫学データから、1型糖尿病の新規症例の50％以上が成人で発症していることが明らかになり、成人発症1型糖尿病と小児発症1型糖尿病の遺伝的、免疫的、代謝的鑑別に関する研究が進められているが、これらの鑑別因子のいくつかはまだ十分に理解されておらず、正確な診断と分類の障害となっています [1] 。英国（UK）バイオバンクのデータによると、1型糖尿病患者の40％以上が30歳以降に発症しており、その結果、2型糖尿病と誤診されることが多いのです [2] 。この誤診は、成人期に発症する1型糖尿病が糖尿病患者の5％以下とまれであるため、医療従事者がしばしば2型糖尿病と思い込んでしまうことに起因しています [3] 。この誤診は、2人の患者が糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）に罹患し、血糖管理に支障をきたした我々の報告に示されるように、深刻な影響を及ぼします。
この症例報告では、当初2型糖尿病と誤診された2人の患者の臨床プロファイルから、他の自己免疫疾患、特に原発性甲状腺機能低下症の存在が明らかとなり、1型糖尿病の可能性をさらに検討することとなりました。その後、1型糖尿病であることが確認され、患者の経口抗糖尿病薬は中止され、持続グルコースモニタリング（CGM）装置を用いたインスリン療法に移行した結果、血糖コントロールが著しく改善し、糖化ヘモグロビン（HbA1c）値が有意に低下しました。本報告は、成人発症糖尿病患者の症例において、正確な診断と適切な管理アプローチを確実にするために、総合的な評価を行い、同時に自己免疫疾患を考慮することの重要性を強調するものです。
ケースプレゼンテーション
症例1
橋本甲状腺炎に続発する原発性甲状腺機能低下症、慢性腎臓病（CKD）ステージ3b、本態性高血圧、C型慢性肝炎、乾癬、肥満（BMI30）の病歴を有する65歳の白人女性が、2週間前にDKAで入院した後、当院を受診した。退院時、患者はメトホルミンと基礎インスリングラルギンを処方され、2型糖尿病と診断されました。
初診時、自宅での血糖値は350〜400mg/dLで、HbA1cは14％以上でした。2型糖尿病と診断されたため、基礎ボーラス・インスリンとメトホルミンの増量で治療を調整したにもかかわらず、HbA1cは13％以上のままであり、彼女は食事療法、インスリン療法、診療予約の不順守を報告し、その原因は面倒な自己血糖測定（SMBG）にあるとした。その後1年間で、彼女はそれぞれ糖尿病の悪化と腎盂腎炎による軽度および中等度の重症DKAのため2回の入院を経験しました。
2021年後半に2回目の来院をした際、DKAの頻発、糖尿病の悪化、自己免疫性橋本甲状腺炎に関連した原発性甲状腺機能低下症の存在から、体重過多でBMIが高いにもかかわらず、1型糖尿病が疑われました。抗体検査では、グルタミン酸デカルボキシラーゼ-65（GAD-65）抗体（250 U/mL以上）、膵島抗原-2（IA-2）抗体（350 U/mL以上）、インクトランスポーター-8（ZnT8）24 U/mLの上昇が確認され、膵β細胞の自己免疫破壊と成人発症の1型糖尿病が示唆されました。インスリン抗体は陰性で、C-ペプチドは検出されず、内分泌膵臓の完全な自己免疫破壊が確認されました（C-ペプチドは0.1ng/mL未満）。原発性副腎不全と自己免疫性多発性関節炎症候群2型（APS-2）も潜在的な要因として除外されました。
1型糖尿病と正確に診断されると、この患者の治療計画は、ボーラス/基礎インスリンレジメンを最適化するためのCGMを含むように調整され、それによってSMBGに関連する課題に対処し、経口抗糖尿病薬は中止されました。この介入の結果、HbA1c値は14%以上から10.9%まで低下し、有意な改善が認められました。
症例2
2型糖尿病、甲状腺機能低下症、III度肥満（BMI 40）の病歴を有する52歳の女性が、非特異的な腹痛と脱力感のため入院した。病院での検査でDKAが発見され、集中治療室（ICU）への入院とインスリン点滴による管理が行われました。過去2〜3年間に2回のDKAを経験し、自己免疫性の可能性のある甲状腺機能低下症であったにもかかわらず、1型糖尿病は当初考慮されず、患者は主に2型糖尿病の治療を受けました。退院後、患者はピオグリタゾン、メトホルミン、ランタスインスリンを処方されました。
退院後、当院での経過観察中に、レボチロキシンで治療中の甲状腺機能低下症があることから、成人発症1型糖尿病の可能性を検討しました。検査の結果、GAD-65抗体、IA-2抗体、Zn-T8抗体の上昇が認められ、1型糖尿病の診断が確定され、C-ペプチドがほとんど検出されず、膵β細胞の完全な自己免疫破壊が示されました。さらに、この患者には抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体（TPO抗体）が認められ、甲状腺機能低下症の自己免疫的原因として橋本甲状腺炎が示唆されました。原発性副腎不全とAPS-2は除外されました。
1型糖尿病と正しく診断された後、患者の経口抗糖尿病薬は中止され、主に基礎ボーラス・インスリン療法が行われました。インスリンレジメンはCGMからのリアルタイムデータを用いて調整されました。その結果、Hba1c値は13％から7.8％に有意に改善しました。
考察
DKAは、インスリンの不足とカテコールアミンおよびグルカゴンの過剰との間の不均衡によって特徴づけられる状態です。この不均衡は、高血糖、代謝性アシドーシス、ケトン体の産生といった代謝上の問題を引き起こします [4] 。DKAは、生命を脅かす危険をもたらす糖尿病の重篤で回避可能な合併症である。United States Diabetes Surveillance System (USDSS)によると、2009年から2014年にかけて、特に45歳未満のDKAによる入院率が顕著に増加しています [5] 。DKAは生命を脅かす合併症であり、主に1型糖尿病患者を侵し、罹患率および死亡率に重大なリスクをもたらす。さらに、DKAは個人、医療システム、支払者に大きな経済的負担をもたらします [6] 。1型糖尿病患者においてより一般的に認められるが、2型糖尿病患者もまた、特に外傷、手術、感染症などのストレスの多い状況下にある場合にリスクがあります [6-7] 。
誤分類の根底にある主な理由は複数あり、1型糖尿病の発症は小児に限ったことではないという医師の認識不足も含まれます。高齢患者の大多数は2型糖尿病です [10] 。2型糖尿病を示唆するBMIやメタボリックシンドロームなどの基準は、特に全人口における肥満の割合が増加しているため、判別が難しいことがあります [11,12] 。成人1型糖尿病の臨床的特徴は小児発症の1型糖尿病とは異なり、メタボリックシンドロームのリスクや代謝の進行が遅いことから、2型糖尿病の症状と類似していることがあります。メタボリックシンドロームは成人1型糖尿病患者の40％にみられます [11,12] 。また、2型糖尿病の有病率ははるかに高く、糖尿病患者の90～95％が2型糖尿病に罹患しているのに対し、1型糖尿病は5～10％程度です [13] 。このようなバイアスのために、医師は1型糖尿病と2型糖尿病の鑑別に役立つ信頼できるマーカーが存在することをしばしば忘れてしまいます。
本報告では、成人発症の1型糖尿病患者2例を紹介しました。当初、両者とも診断時の年齢、体重減少がないこと、BMIが高いことなどから2型糖尿病と誤診されましたが、これは甲状腺機能低下症による二次的なものであった可能性が高いのです。インスリンと経口抗糖尿病薬による治療を受けていたにもかかわらず、病状はコントロールできないままであり、DKAで何度も入院を余儀なくされました。当院を受診した際、自己免疫に起因すると思われる甲状腺機能低下症の存在から、成人発症の1型糖尿病を疑い、IA-2、GAD-65、Zn-T8自己抗体、C-ペプチド値などの自己免疫マーカーを調べることでさらに可能性を探りました。その結果、両患者ともGAD-65とZn-T8抗体が陽性で、1人の患者にはIA-2抗体も認められました。両患者ともC-ペプチドは検出されず、インスリンの合成と分泌を主に担う膵臓のB細胞が自己免疫的に破壊された可能性が考えられました。さらに、甲状腺機能低下症の治療を受けていた症例2の患者では、抗TPO抗体も検出され、甲状腺機能低下症の自己免疫的病因が確認されました。
成人発症の1型糖尿病と診断された後、経口抗糖尿病薬を中止し、両症例とも基礎ボーラス・インスリンのみで治療しました。さらに、血糖値を継続的にモニターするCGMを導入し、血糖コントロールの有意な改善をもたらしました。インスリンレジメンは、最適なグルコースレベルを維持するために、リアルタイムのCGMデータに基づいて調整されました。16ヵ月の追跡期間中、症例1の患者はHbA1cが14％超から8.6％に低下し、症例2の患者は14％超から7.8％に低下しました。リアルタイムCGMの導入により、軽度および重度の低血糖の発生も減少し、70～180mg/dLの目標グルコース範囲（TIR）にいる時間が両患者で大幅に増加しました。これらの改善は、米国糖尿病学会（ADA）の目標、特に低血糖を起こしやすい患者における目標範囲内での滞在時間が50％以上であるべきという目標に一致しています [14] 。さらに、CGMの導入は、患者の食習慣、身体活動、および全体的なQOLにプラスの影響を与えました。この症例報告は、1型糖尿病の正確な診断と、糖尿病管理を最適化し患者の幸福を改善するための個別化された治療戦略の重要性を強調しています。
結論
DKAは依然として糖尿病の生命を脅かす合併症であり、主に1型糖尿病患者が罹患します。今回報告された成人発症の1型糖尿病患者2例は、当初2型糖尿病と誤診されており、早期かつ正確な診断の重要性を強調しています。DKAによる入院率は、特に若年者の間で上昇しており、この重篤で予防可能な病態に対処するための緊急の注意が必要です。医療従事者は、多様な糖尿病像を認識し、1型糖尿病と2型糖尿病を正確に区別するために、IA-2、GAD-65、Zn-T8自己抗体を含む利用可能なバイオマーカーを活用する必要です。これらの自己免疫マーカーの導入は、1型糖尿病の診断を確定する上で極めて重要な役割を果たし、インスリンレジメンを効果的に最適化するためのCGMなど、オーダーメイドの治療戦略の実施を可能にしました。
このように、成人における1型糖尿病の認知度を高めるためのパラダイムシフトは極めて重要であり、誤診に対抗し、個人に合った管理アプローチを提供することを目的としています。そうすることで、個人、医療システム、社会全体に対するDKAの負担を軽減することができ、この疾患と患者の生活への影響に対処することの緊急性が強調されます。さらに、この症例報告は、成人発症の1型糖尿病症例において、正確な診断と適切な管理アプローチを確実にするために、甲状腺機能低下症などの自己免疫疾患を包括的に評価し、考慮することの重要性を強調し、最終的には患者の転帰と医療全体の成果を改善するものです。
出典